Le rendez-vous est pris, la consultation terminée et une mauvaise surprise peut encore arriver. Pour les assurés qui ont choisi un modèle économique, le parcours de soins fait partie du contrat. Le contourner peut leur faire perdre leur rabais, voire laisser des frais médicaux entièrement à leur charge.
Selon une comparaison annuelle des conditions générales des dix plus grandes caisses-maladie, les règles restent très différentes d’un assureur à l’autre. Et parfois, d’un modèle à l’autre chez le même assureur.
Des primes réduites, à condition de suivre le parcours prévu
Médecin de famille, Telmed ou HMO : près des trois quarts des assurés en Suisse ont choisi l’une de ces formules. Leur intérêt est facile à comprendre, elles permettent de payer une prime inférieure à celle du modèle standard.
En contrepartie, elles imposent un premier interlocuteur pour organiser les soins. Selon la formule souscrite, il peut s’agir du médecin de famille, d’un service de télémédecine ou d’un centre de soins désigné.
Prendre directement rendez-vous chez un spécialiste alors qu’une orientation préalable est exigée, ou oublier de contacter le service Telmed, peut donc constituer une infraction aux règles du modèle. Les démarches à respecter dépendent des conditions du contrat.
Les conséquences peuvent dépasser la simple perte d’un avantage tarifaire. L’assuré risque un transfert vers le modèle standard, plus coûteux, ou la non-prise en charge des frais médicaux concernés. Certains contrats permettent de cumuler ces sanctions.
Assura, Helsana et la KPT sous la loupe
C’est cette sévérité que dénoncent les représentants des consommateurs. Selon l’étude présentée par Blick, certains modèles d’Assura, d’Helsana et de la KPT prévoient des sanctions sans avertissement préalable.
La distinction entre les différentes offres est toutefois importante. Assura souligne ainsi que six de ses huit modèles ne prévoient une sanction qu’à partir de la deuxième infraction. La KPT dispose également de modèles dans lesquels la sanction intervient au deuxième manquement.
D’autres assureurs laissent davantage de marge. Chez Concordia, Sanitas, le Groupe Mutuel et, désormais, Swica, les sanctions ne sont envisagées qu’à partir de la troisième infraction, d’après la comparaison.
L’étude relève d’ailleurs une évolution globalement plus favorable aux assurés. Les consommateurs demandent néanmoins que les conséquences restent proportionnées : un oubli isolé ne devrait pas entraîner immédiatement une sanction lourde.
Les caisses mettent en avant leur souplesse
Les caisses concernées contestent l’image donnée par leurs conditions générales. La KPT affirme rappeler plusieurs fois à ses clients les règles de leur modèle avant de les sanctionner. Elle reconnaît toutefois que les dispositions concernées devraient être actualisées.
Helsana défend également ses pratiques. Selon son porte-parole, une première infraction ne déclenche pas automatiquement de sanction. L’assureur soutient par ailleurs qu’une modification des conditions générales ne contribuerait ni à maîtriser les coûts de la santé ni à maintenir les rabais.
Reste une différence entre cette indulgence annoncée et les engagements écrits. Les représentants des consommateurs rappellent que la souplesse accordée dans un dossier dépend de l’appréciation de la caisse.
Leur recommandation aux personnes qui envisagent de changer d’assurance est donc de regarder aussi les sanctions prévues, au-delà du montant de la prime. Deux offres proches sur le prix peuvent laisser une marge bien différente en cas d’oubli.
