En Belgique, le système médical est largement réglementé par le gouvernement. Dans ce cadre, de nombreux acteurs, dont les travailleurs indépendants et les fonctionnaires, contribuent à la Sécurité sociale en versant une partie de leurs revenus ou salaires.
Ainsi, les frais médicaux encourus par les personnes ayant besoin de soins seront partiellement couverts par cet argent, concrétisant ainsi le principe de solidarité. Par ailleurs, les Belges peuvent également souscrire une assurance complémentaire privée qui vient s’ajouter à un régime de base déjà étendu.
Comment est déterminé le montant de la couverture ?
En Belgique, les délégués des médecins, des mutualités et du gouvernement se regroupent tous les deux ans pour évaluer les honoraires que les médecins facturent et déterminer quelle partie de ces frais doit être prise en charge par la Sécurité sociale. La différence entre ces deux montants constitue le ticket modérateur. Suite à cela, il y a deux camps : les médecins conventionnés et les médecins non conventionnés. Ces derniers peuvent facturer des tarifs plus élevés que les patients devront payer de leur propre poche.
Pour les patients, il existe aussi deux groupes. Il y a la catégorie pour laquelle l'intervention de base est appliquée et celle qui bénéficie d'une intervention majorée de la Sécurité sociale. C’est notamment le cas des personnes bénéficiant d’un revenu d’intégration CPAS ou d'une garantie de revenus aux personnes âgées, qui doivent payer le supplément au prestataire de soins uniquement.
Finalement, il y a le maximum à facturer, qui garantit à tous les ménages qu’ils ne devront plus payer de leur propre poche leurs frais médicaux supérieurs à un certain plafond, qui dépend de leurs revenus. Ceux ayant atteint ce plafond se verront rembourser intégralement leurs frais supplémentaires. Outre les accords avec les prestataires de soins, l’INAMI conclut également des accords concernant le remboursement des frais liés aux médicaments.
Les mutualités et les assurances
Outre le régime général de l’INAMI, qui est d’application pour tout le monde, les mutualités peuvent aussi décider d’accorder une intervention supplémentaire pour certains traitements. En dehors de ces mutualités et de la couverture étendue de la Sécurité sociale, les Belges peuvent également souscrire une assurance complémentaire afin de récupérer une partie plus importante des frais médicaux.
Dans ce cadre, la liberté contractuelle s’applique. Les assureurs sont libres de proposer ou non certaines couvertures. Les maladies déjà présentes au moment de la souscription d'une police seront néanmoins exclues, ce qui est logique. Les assurances couvrent donc les souscripteurs contre les problèmes qui pourraient survenir ou dont la manifestation reste imprévisible.
