Le rendez-vous est pris, la consultation termin\u00e9e et une mauvaise surprise peut encore arriver. Pour les assur\u00e9s qui ont choisi un mod\u00e8le \u00e9conomique, le parcours de soins fait partie du contrat. Le contourner peut leur faire perdre leur rabais, voire laisser des frais m\u00e9dicaux enti\u00e8rement \u00e0 leur charge.<\/p>\n\n\n\n
Selon une comparaison annuelle des conditions g\u00e9n\u00e9rales des dix plus grandes caisses-maladie, les r\u00e8gles restent tr\u00e8s diff\u00e9rentes d\u2019un assureur \u00e0 l\u2019autre. Et parfois, d\u2019un mod\u00e8le \u00e0 l\u2019autre chez le m\u00eame assureur.<\/p>\n\n\n\n
M\u00e9decin de famille, Telmed ou HMO : pr\u00e8s des trois quarts des assur\u00e9s en Suisse ont choisi l\u2019une de ces formules. Leur int\u00e9r\u00eat est facile \u00e0 comprendre, elles permettent de payer une prime inf\u00e9rieure \u00e0 celle du mod\u00e8le standard.<\/p>\n\n\n\n
En contrepartie, elles imposent un premier interlocuteur pour organiser les soins. Selon la formule souscrite, il peut s\u2019agir du m\u00e9decin de famille, d\u2019un service de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine ou d\u2019un centre de soins d\u00e9sign\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Prendre directement rendez-vous chez un sp\u00e9cialiste alors qu\u2019une orientation pr\u00e9alable est exig\u00e9e, ou oublier de contacter le service Telmed, peut donc constituer une infraction aux r\u00e8gles du mod\u00e8le. Les d\u00e9marches \u00e0 respecter d\u00e9pendent des conditions du contrat.<\/p>\n\n\n\n
Les cons\u00e9quences peuvent d\u00e9passer la simple perte d\u2019un avantage tarifaire. L\u2019assur\u00e9 risque un transfert vers le mod\u00e8le standard, plus co\u00fbteux, ou la non-prise en charge des frais m\u00e9dicaux concern\u00e9s. Certains contrats permettent de cumuler ces sanctions.<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est cette s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 que d\u00e9noncent les repr\u00e9sentants des consommateurs. Selon l\u2019\u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e par Blick<\/a>, certains mod\u00e8les d\u2019Assura, d\u2019Helsana et de la KPT pr\u00e9voient des sanctions sans avertissement pr\u00e9alable.<\/p>\n\n\n\n La distinction entre les diff\u00e9rentes offres est toutefois importante. Assura souligne ainsi que six de ses huit mod\u00e8les ne pr\u00e9voient une sanction qu\u2019\u00e0 partir de la deuxi\u00e8me infraction. La KPT dispose \u00e9galement de mod\u00e8les dans lesquels la sanction intervient au deuxi\u00e8me manquement.<\/p>\n\n\n\n D\u2019autres assureurs laissent davantage de marge. Chez Concordia, Sanitas, le Groupe Mutuel et, d\u00e9sormais, Swica, les sanctions ne sont envisag\u00e9es qu\u2019\u00e0 partir de la troisi\u00e8me infraction, d\u2019apr\u00e8s la comparaison.<\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9tude rel\u00e8ve d\u2019ailleurs une \u00e9volution globalement plus favorable aux assur\u00e9s. Les consommateurs demandent n\u00e9anmoins que les cons\u00e9quences restent proportionn\u00e9es : un oubli isol\u00e9 ne devrait pas entra\u00eener imm\u00e9diatement une sanction lourde.<\/p>\n\n\n\nLes caisses mettent en avant leur souplesse<\/strong><\/h2>\n\n\n\n