Le syst\u00e8me de sant\u00e9 suisse, r\u00e9put\u00e9 pour sa qualit\u00e9, se retrouve aujourd\u2019hui sous pression apr\u00e8s de nouvelles r\u00e9v\u00e9lations sur des facturations contest\u00e9es. Chaque ann\u00e9e, environ 4 milliards de francs seraient encaiss\u00e9s \u00e0 tort par des prestataires de soins, selon les contr\u00f4les des caisses maladie. <\/p>\n\n\n\n
Entre erreurs administratives, impr\u00e9cisions et abus, ces montants interrogent sur le fonctionnement r\u00e9el du syst\u00e8me. Dans un contexte de hausse continue des primes, ces pratiques alimentent un d\u00e9bat sensible sur la transparence et la responsabilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Les cas de factures jug\u00e9es incorrectes ne sont pas isol\u00e9s. Plusieurs patients t\u00e9moignent de montants revus \u00e0 la baisse apr\u00e8s contestation, parfois de mani\u00e8re significative. Au Tessin, un assur\u00e9 a ainsi vu sa facture r\u00e9duite de plus de moiti\u00e9 apr\u00e8s avoir signal\u00e9 une anomalie. \u00ab Apr\u00e8s ma r\u00e9clamation, la facture a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de plus de moiti\u00e9 \u00bb, a-t-il expliqu\u00e9 \u00e0 RSI<\/a>. Dans certains cas, les cabinets m\u00e9dicaux \u00e9voquent des erreurs administratives pour justifier ces \u00e9carts.<\/p>\n\n\n\n Depuis 2022, les patients re\u00e7oivent syst\u00e9matiquement une copie des d\u00e9comptes li\u00e9s \u00e0 leurs soins. Pourtant, peu d\u2019entre eux prennent le temps de v\u00e9rifier en d\u00e9tail ces documents. Selon un sondage de l\u2019Association des consommatrices et consommateurs de la Suisse italienne (ACSI), 60 % des personnes interrog\u00e9es affirment avoir d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u au moins une facture erron\u00e9e, relate la RTS<\/a>. Ces situations concernent notamment des dur\u00e9es de consultation surestim\u00e9es, un point r\u00e9guli\u00e8rement mis en cause.<\/p>\n\n\n\n Des patients rapportent ainsi des consultations de dix minutes factur\u00e9es vingt-cinq minutes, ou encore des s\u00e9ances de quelques minutes transform\u00e9es en prestations plus longues. Une fois signal\u00e9es, ces erreurs sont souvent corrig\u00e9es, avec des r\u00e9ductions parfois importantes. Mais ces cas visibles ne repr\u00e9senteraient qu\u2019une partie du ph\u00e9nom\u00e8ne.<\/p>\n\n\n\n D\u2019autres pratiques plus probl\u00e9matiques ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 relev\u00e9es. Il s\u2019agit notamment de doublons dans les factures, de dates de consultation erron\u00e9es ou encore de prestations factur\u00e9es sans avoir \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es. Dans certains cas, des s\u00e9ances de groupe ont \u00e9t\u00e9 factur\u00e9es comme des th\u00e9rapies individuelles, plus co\u00fbteuses. Des majorations pour urgences <\/a>ont aussi \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9es alors que les consultations ne relevaient pas de ce cadre.<\/p>\n\n\n\n Ces situations posent un probl\u00e8me de confiance entre patients et professionnels de sant\u00e9. Comme le souligne Cecilia Della Torre, consultante pour InfoPazienti, contester une facture reste une d\u00e9marche d\u00e9licate, car elle implique souvent de remettre en question son m\u00e9decin. Ce facteur peut expliquer pourquoi de nombreuses erreurs passent inaper\u00e7ues.<\/p>\n\n\n\n Face \u00e0 ces d\u00e9rives, les caisses maladie <\/a>jouent un r\u00f4le central dans la d\u00e9tection des anomalies. Elles sont l\u00e9galement tenues de v\u00e9rifier le caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations factur\u00e9es. Chaque ann\u00e9e, leurs audits permettent d\u2019identifier environ 4 milliards de francs de d\u00e9comptes jug\u00e9s injustifi\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Certaines compagnies, comme Helsana, s\u2019appuient sur des outils technologiques avanc\u00e9s pour analyser les factures. L\u2019assureur traite ainsi pr\u00e8s de 26 millions de factures par an \u00e0 l\u2019aide d\u2019algorithmes capables de rep\u00e9rer des sch\u00e9mas suspects. Ces analyses sont ensuite compl\u00e9t\u00e9es par le travail d\u2019\u00e9quipes sp\u00e9cialis\u00e9es, charg\u00e9es d\u2019examiner les cas probl\u00e9matiques.<\/p>\n\n\n\n Malgr\u00e9 ces contr\u00f4les, toutes les irr\u00e9gularit\u00e9s ne sont pas d\u00e9tect\u00e9es automatiquement. Le signalement des patients reste un \u00e9l\u00e9ment d\u00e9terminant. \u00ab Il est important d\u2019avoir le signalement du patient \u00bb, explique un analyste d\u2019Helsana, soulignant que ces retours permettent d\u2019identifier des pratiques r\u00e9p\u00e9t\u00e9es et d\u2019intervenir si n\u00e9cessaire.<\/p>\n\n\n\n Dans la majorit\u00e9 des cas, les assureurs \u00e9voquent des erreurs plut\u00f4t que des fraudes intentionnelles. Lorsqu\u2019une anomalie est d\u00e9tect\u00e9e, un dialogue est engag\u00e9 avec le prestataire concern\u00e9 afin de comprendre l\u2019origine du probl\u00e8me et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, obtenir un remboursement. Ces montants sont ensuite r\u00e9percut\u00e9s au b\u00e9n\u00e9fice des assur\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Pour autant, certains professionnels de sant\u00e9 eux-m\u00eames d\u00e9noncent ces pratiques. Le m\u00e9decin tessinois Matteo Dell\u2019Era estime que les factures gonfl\u00e9es sont inacceptables, notamment par respect pour les nombreux praticiens qui travaillent de mani\u00e8re rigoureuse et \u00e9thique.<\/p>\n\n\n\n Des \u00e9volutions sont en cours pour am\u00e9liorer la situation. Le syst\u00e8me TARDOC<\/a>, introduit en remplacement du TARMED pour la facturation ambulatoire, vise \u00e0 simplifier et clarifier les prestations. Il repose davantage sur des forfaits et une facturation plus lisible, notamment apr\u00e8s les premi\u00e8res minutes de consultation. Ce nouveau mod\u00e8le est en phase de d\u00e9ploiement depuis janvier et pourrait r\u00e9duire les incompr\u00e9hensions.<\/p>\n\n\n\nContr\u00f4les renforc\u00e9s et r\u00f4le cl\u00e9 des assur\u00e9s<\/strong><\/h2>\n\n\n\n