Les assurés suisses ayant souscrit une assurance complémentaire hospitalière découvrent, parfois trop tard, que certains frais ne sont plus couverts. L’absence de contrat entre hôpitaux et caisses maladie met en péril la prise en charge de prestations autrefois garanties.
Depuis le début de l’année, la relation entre assurés, hôpitaux et assureurs privés connaît un tournant majeur. En cause, une nouvelle politique des caisses maladie, désormais libres de refuser certains frais supplémentaires relevant de l’assurance complémentaire. Ce changement intervient dans un contexte de méfiance croissante vis-à-vis de pratiques tarifaires jugées opaques par les autorités de surveillance.
La situation est d’autant plus préoccupante que de nombreux contrats entre hôpitaux et assureurs ne répondent toujours pas aux exigences imposées par la Finma, l’Autorité de surveillance des marchés financiers. Ces lacunes contractuelles, exposent les assurés à des frais élevés en cas d’hospitalisation.
Des prestations complémentaires non garanties dans tous les hôpitaux
Tous les hôpitaux suisses n’ont pas signé de conventions avec les assureurs maladie pour les prestations en division privée ou semi-privée. Résultat : certains patients découvrent qu’ils doivent payer eux-mêmes des frais que leur complémentaire ne couvre pas.
Depuis 2020, la Finma a renforcé sa surveillance sur ces pratiques après avoir constaté que certains établissements facturaient des montants excessifs, pris en charge sans vérification par les assureurs.
Cette pratique, qualifiée de préjudiciable pour les assurés, a conduit la Finma à exiger des mesures correctives. Elle a identifié, lors d’un contrôle, qu’une caisse-maladie avait accepté un tarif hôtelier de 855 francs par nuit pour une chambre semi-privée, alors qu’elle l’avait initialement évalué à 191 francs, rapporte Watson.
Lente harmonisation des contrats et disparités régionales
Bien que la situation s’améliore, la couverture reste partielle. Au début de l’année, jusqu’à 30 % des contrats nécessaires n’étaient pas encore signés. Aujourd’hui, la majorité des assureurs ont réduit ce nombre, mais des cliniques privées dans les cantons de Genève, Vaud, Zurich et Argovie restent sans accord formel.
Les caisses maladie fournissent aux assurés une liste des établissements non couverts et recommandent de demander une garantie de prise en charge avant toute intervention planifiée, indique le média helvétique.
Cette précaution est d’autant plus importante que certaines caisses participent encore aux frais malgré l’absence de contrat, tandis que d’autres refusent toute prise en charge ou suggèrent aux assurés de renoncer à leur couverture complémentaire pour être traités en division commune.
Le libre choix du médecin remis en question par les nouvelles règles
Un autre point de tension concerne le libre choix du médecin. Les négociations entre assureurs et médecins agréés sont complexes, notamment en Suisse romande. Si un assuré souhaite être opéré par un praticien indépendant, un contrat spécifique entre l’assureur et ce médecin est requis. Ce type d’accord est difficile à généraliser, car les prestations médicales ne sont pas toujours quantifiables de manière uniforme.
Florian Wanner, de l’Association suisse des médecins agréés, dénonce la position de la Finma, qu’il accuse de ne pas respecter la jurisprudence du Tribunal fédéral. Cette dernière stipule que des tarifs peuvent être fixés hors du système DRG si les prestations sont fournies en plus de celles de l’assurance de base.
La mise en œuvre d’un système forfaitaire global complique encore la rémunération des médecins et menace, selon les professionnels du secteur, la relation contractuelle directe entre médecin et patient. Si l’hôpital devient le seul interlocuteur, c’est lui qui pourrait désigner le médecin traitant, limitant ainsi la liberté de choix de l’assuré.
