Efas : une réforme qui pourrait baisser les primes maladie sur la table des négociations

Avec une augmentation des primes maladie prévue à hauteur de 6 % pour l'année prochaine, les partisans de ce projet, soutenu par le Conseil fédéral et le Parlement, affirment que la réforme permettrait de réduire les primes d'assurance maladie de manière significative, jusqu'à 2,5 milliards de francs. À l'inverse, les opposants estiment que cette réduction est improbable.

La question de la répartition des coûts entre cantons et assurances se trouve au cœur du débat. Alors que les traitements ambulatoires se multiplient, les cantons seraient appelés à contribuer davantage au financement des soins, un transfert de charges qui, selon les défenseurs de la réforme, pourrait soulager les payeurs de primes dès 2028.

Une réforme qui présage une baisse des primes maladie

Les soutiens de la réforme Efas lancent leur campagne en affirmant que la refonte du système de financement permettrait aux payeurs de primes de réaliser d'importantes économies. Selon leurs calculs, si la réforme avait déjà été appliquée en 2022, les assurés auraient économisé 826 millions de francs. En prenant en charge une plus grande partie des coûts des traitements ambulatoires, les cantons remplaceraient ainsi les assurés dans le financement de ces prestations.

Ce changement, motivé par la croissance des soins ambulatoires, répond à une dynamique bien établie. Les traitements ambulatoires, qui permettent aux patients de rentrer chez eux le jour même, sont en effet moins coûteux que les traitements stationnaires nécessitant une hospitalisation. Cependant, jusqu'à présent, les cantons n'étaient pas tenus de participer au financement de ces soins, laissant ce poids entièrement aux caisses d'assurance maladie.

Une répartition révisée des coûts entre cantons et assureurs

L'une des mesures phares de la réforme Efas est la modification de la répartition des coûts entre les cantons et les assureurs. Actuellement, les cantons assument 55 % des coûts des traitements stationnaires, c'est-à-dire ceux nécessitant une hospitalisation avec nuitée. En revanche, ils ne participent pratiquement pas au financement des traitements ambulatoires, où les patients peuvent rentrer chez eux le jour même. Ce déséquilibre a permis aux cantons de réaliser des économies substantielles ces dernières années, à mesure que les soins ambulatoires ont augmenté.

Avec la réforme Efas, cette dynamique serait transformée. Les cantons seraient tenus de prendre en charge au moins 26,9 % des coûts, que le traitement soit ambulatoire ou stationnaire. Les assurances, via les primes, n'assumeraient plus que 73,1 % de ces coûts. Ainsi, les partisans de la réforme estiment qu'elle aurait permis, si elle avait été introduite en 2022, d'alléger la charge des assurés de 826 millions de francs.

Traitements ambulatoires, plus efficaces et moins coûteux ?

La tendance au recours croissant aux traitements ambulatoires est au centre du débat. Les progrès médicaux permettent de plus en plus d'interventions sans hospitalisation prolongée, ce qui réduit les coûts globaux. Selon Thomas Christen, directeur suppléant de l'Office fédéral de la santé publique, la forte croissance des coûts ambulatoires est actuellement supportée par les seuls assurés. Cette situation, selon lui, est injuste, car elle transfère une part croissante des dépenses vers les primes d'assurance.

La réforme Efas vise donc à corriger cette situation en demandant aux cantons de contribuer davantage aux soins ambulatoires, qui sont à la fois plus efficaces médicalement et moins onéreux que les traitements stationnaires. Les calculs de la Confédération prévoient ainsi que les cantons devront prendre en charge entre 1,5 et 2,5 milliards de francs supplémentaires à partir de 2028. Cela permettrait, selon les partisans, de diminuer d'autant les primes d'assurance maladie.

Des opposants sceptiques sur l'efficacité de la réforme

Les opposants à la réforme, qui ont lancé leur propre campagne la semaine précédente, expriment des doutes sur la promesse d'une baisse significative des primes. Ils estiment que le transfert des coûts vers les cantons ne garantira pas une réduction des charges pour les assurés. Pour eux, la tendance à la hausse des primes, déjà en moyenne de 6 % pour l'année prochaine, se poursuivra malgré la mise en place de la réforme.

Ils critiquent également l'idée que tous les soins pourraient être basculés vers l'ambulatoire, soulignant que certaines interventions nécessitent encore une prise en charge hospitalière. Cette critique est partagée par des experts qui mettent en garde contre une vision trop optimiste des économies potentielles.