Lorsque vous choisissez une assurance complémentaire, l’objectif est simple : garantir une couverture plus étendue en cas de besoin d’hospitalisation dans des établissements privés ou semi-privés. Cependant, la réalité est bien plus complexe.
En Suisse, les assurés découvrent souvent, une fois hospitalisés, que leur couverture est partiellement ou non remboursée. Ce constat, rapporté par Baptiste Hurni, sénateur socialiste et avocat, s’explique par un système où l’assuré n’est pas toujours considéré comme une partie faible, contrairement à d’autres contrats régis par le droit privé, comme les baux ou les contrats de travail. « Le principe d’une assurance privée, c’est qu’on paie des années pour l’utiliser une fois. Et le jour venu, on doit se battre pour faire valoir ses droits », déclare-t-il, selon Blick.
L’assuré, en choisissant une complémentaire, suppose qu’il bénéficie d’une couverture stable. Mais dans un système régi par le droit privé, ce n’est pas le cas. L’assureur, à tout moment, peut modifier les termes de la couverture, retirer une clinique de son réseau ou ne plus couvrir certains traitements, parfois sans avertir. Baptiste Hurni précise que, par exemple, « une clinique peut soudainement ne plus faire partie du réseau d’un assureur, ou un tarif peut augmenter de manière à ce que l’opération ne soit plus intégralement prise en charge ». Cette absence de préavis fait que l’assuré, souvent malade et déjà stressé, est laissé sans protection réelle. Le droit suisse, en matière d’assurance complémentaire, offre donc une protection minimale aux assurés.
Les courtiers : un rôle à double tranchant
Les courtiers en assurances, qui sont censés aider les assurés à faire les bons choix, se retrouvent souvent au centre de cette complexité. Leurs commissions, versées par les assureurs, peuvent les inciter à favoriser certains contrats plutôt que d’autres. Selon Roman Seitenfus, de l’Association pour la Permanence de Défense des Patients et des Assurés (APAS), certains courtiers sont plus intéressés par la signature d’un contrat que par l’intérêt réel de l’assuré.
Bien qu’ils aient l’interdiction d’appeler de manière non sollicitée, certains centres d’appel, souvent situés à l’étranger, continuent de pratiquer des méthodes douteuses. De plus, ces courtiers se présentent parfois sous le titre de « conseillers », ce qui prête à confusion, d’après le média helvétique.
Ces courtiers peuvent collaborer avec une ou plusieurs compagnies d’assurances et recevoir des commissions sur chaque contrat signé. Ce modèle est donc susceptible de mener à des pratiques où le conseil donné aux assurés est biaisé, en faveur de l’assureur et non du patient. Le contrat est souvent signé sur des tablettes, parfois sans explication complète, ce qui peut mener à des malentendus, surtout parmi les personnes âgées, qui peuvent ne pas se rendre compte de l’engagement qu’elles prennent.
La question des fausses promesses et de la transparence des soins
Une autre source de confusion provient des cliniques privées, qui peuvent donner de fausses assurances à leurs patients. Certaines d’entre elles, croyant à tort que leurs prestations sont couvertes par l’assurance complémentaire, annoncent aux patients que les soins seront pris en charge sans problème. En réalité, ces prestations peuvent ne pas être couvertes du tout si aucun accord n’a été signé avec l’assureur.
Dans ce cas, l’assuré risque de se retrouver avec une facture astronomique, dont seule une petite partie est couverte par la base de l’assurance maladie (Lamal). Roman Seitenfus met en garde : « Les prix pratiqués par certaines cliniques ou hôpitaux privés peuvent apparaître opaques et totalement exorbitants. C’est un vrai business », ajoutant que ce secteur peut attirer des investisseurs aux intérêts souvent incompatibles avec une prise en charge transparente des soins.
Dans ce contexte, les assurés sont invités à être particulièrement vigilants, non seulement en ce qui concerne le choix de leur assurance, mais également sur les établissements où ils se font traiter. Le problème réside dans le manque de clarté sur ce qui est effectivement couvert par le contrat d’assurance. Par exemple, une clinique privée peut ne plus être intégrée au réseau de l’assureur en cours d’année, ou des changements de tarifs peuvent rendre un soin non couvert.
C’est pourquoi, avant toute hospitalisation, il est crucial de vérifier directement avec l’assurance si la clinique choisie fait toujours partie de son réseau et si les soins seront réellement pris en charge.
Comment éviter les pièges des assurances complémentaires ?
Afin de ne pas se retrouver piégé par un contrat d’assurance mal adapté, plusieurs recommandations sont à suivre. La première consiste à vérifier minutieusement ce que couvre exactement l’assurance complémentaire. Si certaines médecines alternatives comme l’ostéopathie peuvent être couvertes, il est important de s’assurer que le praticien choisi fait bien partie des professionnels agréés par l’assureur.
De plus, comme le rappelle Roman Seitenfus, « il faut vraiment choisir ce qui est nécessaire ». Beaucoup de personnes paient pour des prestations qu’elles n’utiliseront jamais, comme la couverture de médecines alternatives non souhaitées.
Un autre conseil important est de lire attentivement les conditions générales de votre contrat. Bien que le langage soit complexe, il permet de savoir exactement ce qui est couvert, dans quels hôpitaux et sous quelles conditions. Le juriste et conseiller Baptiste Hurni recommande également, en cas de litige avec l’assureur, de ne pas hésiter à changer d’assurance. « Si votre assurance ne vous prend pas en charge quand vous en avez besoin, changez », conclut-il, comme la même source.
